Форма бланку запиту на інформацію

Департамент
соціального захисту населення
Полтавської облдержадміністрації

Іванова Івана Івановича
пров.Хоткевича,5
м.Полтава
36000
конт.тел _________________

Запит на інформацію

         Прошу надати інформацію щодо ____________________________________

______________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити документа)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата                                                                             _______________І.Іванов
                                                                               (підпис)